近日，公司工會接到某退休職工家屬電話：“太感謝你們了！我愛人被拒賠的20萬重疾理賠已經(jīng)到賬了”。打完電話后，家屬又寫來感謝信，再次用樸實(shí)的語言表達(dá)心中的激動：“是你們的認(rèn)真負(fù)責(zé)幫助我渡過了難關(guān)，千言萬語也道不盡我心中的感激，身為一名已經(jīng)退休的晨光人讓我感到深深的幸福！”。

3月中旬，工會工作人員例行對職工一季度二次藥費(fèi)報(bào)銷資料進(jìn)行審核復(fù)查，對列入《重疾和住院人員報(bào)銷信息統(tǒng)計(jì)表》人員進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)核和電話溝通，一方面是對符合慰問條件的職工辦理重疾和住院等慰問，另一方面是要提醒符合保險(xiǎn)理賠條件的職工向保險(xiǎn)公司申報(bào)重疾賠付和住院津貼，以免個(gè)人利益被遺漏。在核實(shí)某報(bào)銷人員資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)表中疾病名稱為“喉癌”，便通過電話了解其病情和保險(xiǎn)申報(bào)情況，家屬告知病人去年9月被確診為喉癌，今年3月申報(bào)保險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司說是原位癌，不符合重疾（20萬）賠付條件被拒賠了，只給予了2100元住院險(xiǎn)津貼的理賠。

放下電話后，細(xì)心的工作人員想起幾年前的一次理賠中，保險(xiǎn)公司只看到提供資料中有“原位癌”字樣，忽視其他記錄就簡單拒賠，最后在工會、職工要求復(fù)查并面對面交涉后，承認(rèn)審核有誤重新理賠的案例。工作人員又一次讓家屬提供詳細(xì)的住院記錄、病理分析報(bào)告等，在對這些資料仔細(xì)審核后綜合判斷，這個(gè)病例有可能符合重疾賠付條件。為保證職工的保險(xiǎn)權(quán)益應(yīng)得盡得，工作人員立即通知病人家屬將相關(guān)資料重新提交保險(xiǎn)公司進(jìn)行申訴。同時(shí)，工會致電保險(xiǎn)公司說明情況，列舉案例要求認(rèn)真復(fù)核，若確有爭議，公司將幫助職工走法律訴訟渠道。4月15日，該退休職工被拒賠的重疾賠付終于得到了批復(fù)！

近幾年來，通過醫(yī)藥費(fèi)審核提醒，以及對保險(xiǎn)賠付有爭議案件的據(jù)理力爭，公司工會已提醒和協(xié)調(diào)7名類似情形的職工申請理賠，獲得應(yīng)有保險(xiǎn)理賠款100余萬元。借助這個(gè)案例，工會再一次提醒職工，要有“我有一份商業(yè)保險(xiǎn)”意識。公司職工在今后有可能涉及保險(xiǎn)賠付的情形時(shí)，一定不要忘記申報(bào)保險(xiǎn)理賠。此外，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)條款的復(fù)雜性和專業(yè)性，職工及其家屬在重大疾病、疾病身故等案件申報(bào)理賠被拒絕時(shí)，不要輕易放棄，可以向工會等部門反映，還可以準(zhǔn)備更多有利資料、查詢相關(guān)案例、咨詢專業(yè)人員，向保險(xiǎn)公司申訴，必要時(shí)可以走法律訴訟程序。公司工會和法律部也會積極給予幫助，以保證職工應(yīng)有的保險(xiǎn)權(quán)益不被遺漏、不被減少。（文/圖 工會）